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Protection sociale

Affections longue durée

Affections longue durée : quelle prise en charge ?

Si vous êtes atteint d’une maladie chronique, la faire reconnaître comme « affection longue durée » (ALD) peut faire baisser le coût de vos frais de santé. En France, près de dix millions* de personnes bénéficient de ce régime.

Qui dépend du régime des « affections longue durée » (ALD) ?

Le dispositif des ALD ouvre droit à une meilleure prise en charge des soins. Il vous concerne si vous êtes atteint d’une maladie chronique, nécessitant un traitement prolongé et coûteux, listée à l’article D322-1 du code de la santé publique. Il s’agit le plus souvent de troubles cardio-neurovasculaires, de diabètes, de tumeurs malignes ou encore d’affections psychiatriques. Même si c’est beaucoup plus rare, d’autres maladies peuvent être prises en compte : on parle alors d’affections « hors-liste » (embolie pulmonaire, dégénérescence maculaire liée à l’âge…) ou de polypathologies invalidantes (une personne âgée qui souffre à la fois d’arthrose, de troubles cognitifs sévères et d’incontinence, par exemple).

 

Quel impact sur les dépenses de soins ?

Ces situations peuvent vous dispenser de payer une partie des frais de santé habituellement à votre charge : le « ticket modérateur ». L’Assurance maladie vous rembourse en totalité le tarif de base des prestations, au lieu de n’en couvrir qu’une fraction (70 % pour une consultation chez le généraliste par exemple). Pour les personnes qui ont souscrit une complémentaire santé, cela ne fait pas forcément de différence. Et dans tous les cas, cette prise en charge « à 100 % » ne concerne pas les surcoûts tels que : les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé, la participation d’un euro chez le médecin, les franchises qui s’appliquent aux boîtes de médicaments ou encore le forfait journalier hospitalier. À partir de 2017, pour les soins relatifs à votre ALD, vous pourrez par ailleurs bénéficier du « tiers-payant » si vous en faites la demande à votre médecin : vous n’aurez donc pas à avancer la part des dépenses revenant à l’Assurance maladie.

 

À noter :

Le collectif interassociatif sur la santé (Ciss) a récemment calculé, qu’en moyenne, l’Assurance maladie prend en charge 88 % des frais de santé des personnes ayant au moins une ALD (contre 63 % pour quelqu’un sans ALD). Il leur reste à payer 752 euros par an en moyenne (467 euros si elles bénéficient de la protection « entrée de gamme » d’une complémentaire santé). Mais ces montants varient en fonction des traitements, du type de contrat signé avec la complémentaire santé…

 

Quelle procédure faut-il suivre ?

Dans le cadre d’une ALD, un protocole de soins est rédigé par votre médecin traitant, en s’appuyant notamment sur les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS). Il y indique l’ensemble des actes financés « à 100 % » : consultations médicales, médicaments, scanner et IRM, examens de surveillance… Il s’agit bien sûr exclusivement des prestations en lien avec votre maladie. Après avis du service du contrôle médical, c’est votre caisse d’Assurance maladie qui valide la demande. Pour les affections les plus fréquentes, l’accord est donné en quelques jours (sauf quand des informations complémentaires sont requises). La décision, renouvelable, est valable pour une durée de deux à cinq ans.

 

À noter :

La catégorie « ALD » englobe aussi les cas d’arrêt de travail d’au moins six mois associé ou non à des soins continus. Mais cela ne donne pas lieu au remboursement « à 100 % », on parle d’« ALD non exonérante ».

 

  • Aurélia Descamps
  • Crédit photo : skynesher / Istockphotos

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