Hospitalisation : les frais sont-ils pris en charge ?

En cas d’hospitalisation, l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une partie de vos dépenses. Néanmoins, les frais restant sont remboursés partiellement ou en totalité par votre mutuelle, en fonction de votre garantie. Explications.

En cas d’hospitalisation, quels sont les frais à prévoir ?

Un séjour en établissement de santé engendre une série de dépenses : soins médicaux, consultations pré et postopératoires du chirurgien et de l’anesthésiste et dépassements d’honoraires éventuels (ou systématiques dans certaines spécialités), le coût des médicaments, les frais d’hébergement et de restauration… Sont aussi à prévoir les coûts liés aux éventuelles séances de rééducation, les séjours en centre postopératoire, les frais de transport et les « suppléments pour confort personnel » (chambre particulière, télévision, téléphone…).

Concrètement, que prend en charge l’Assurance maladie ?

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie rembourse lorsque le patient n’est pas exonéré du ticket modérateur (reste à charge) :

80 % des frais d’hospitalisation sur la base du tarif conventionnel. Cependant le reste à charge du patient ne correspond pas toujours aux 20 % restants liés aux frais d’hospitalisation, en fonction du secteur où il est hospitalisé. Le reste à charge est calculé comme suit :

• Pour les structures publiques, le reste à charge du patient sera équivalent à 20 % d’un prix de journée propre à chaque établissement en fonction du type de séjour (médical, chirugical, rééducation fonctionnelle…) ainsi que les éventuels frais d’hébergement.
• Pour les structures privées, le reste à charge du patient sera équivalent à 20 % du tarif conventionnel du secteur privé, auquel s’ajoute une participation financière de 20 % des honoraires des médecins et actes ayant été réalisés pendant le séjour (actes médicaux, chirurgicaux, examens de laboratoire, médicaments…) ainsi que les éventuels frais d’hébergement et dépassements d’honoraires.
• La vigilance est de mise si vous choisissez d’être soigné dans une clinique privée non conventionnée : les tarifs peuvent parfois être très élevés, même si le remboursement se fait sur les mêmes bases.

70 % du montant des consultations du chirurgien et de l’anesthésiste sur la base du tarif conventionnel (soit 16,50 euros remboursés pour un médecin en secteur 1 et 15,10 euros pour un médecin en secteur 2 où le montant de la consultation peut varier de 50 à plus de 100 euros).

65 % des frais de transport sous certaines conditions. Tout dépend de la position dans laquelle vous devez être déplacé (assis, couché), de l’aide éventuelle dont vous aurez besoin, etc.

Pour tous les autres soins, la prise en charge varie selon la spécialité du professionnel de santé (kinésithérapeute, infirmier, médecin…).

Ces modalités de prise en charge s’appliquent également à l’hospitalisation à domicile (HAD). Dans tous les cas, lorsque vous êtes hospitalisé, vous pourrez bénéficier de la dispense d’avance de frais pour de nombreux actes et matériels médicaux.

À noter : dans certains cas, notamment pour une affection de longue durée, une fin de grossesse, un accident du travail, une intervention chirurgicale importante… et pour certains usagers (bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, d’une pension d’invalidité…), les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie (hors dépassements d’honoraires et dépenses de confort). Il en va de même pour le forfait journalier hospitalier.

Et votre mutuelle ?

Selon la garantie à laquelle vous avez souscrit, votre mutuelle peut vous rembourser :

• Tout ou partie des frais d’hospitalisation qui restent à votre charge après remboursement par le régime obligatoire de l’Assurance maladie (ticket modérateur).
• Tout ou partie des dépassements d’honoraires éventuels.
• Le forfait journalier hospitalier.
• Le forfait de 24 euros sur les actes médicaux supérieurs ou égaux à 120 euros.
• Tout ou partie du coût d’une chambre particulière et des frais pour les accompagnants.

Finalement, que reste-t-il à votre charge ?

Même si l’Assurance maladie et votre mutuelle couvrent une majeure partie de vos frais liés à une hospitalisation, vous aurez tout de même à votre charge :

• La participation forfaitaire de 1 euro par acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel, plafonné à 50 euros par an (sauf pour les mineurs, femmes enceintes de plus de six mois ou bénéficiaires de l’actuelle CMU complémentaire).
• Les franchises médicales de 0,50 euro par boîte de médicaments ou par acte paramédical (limité à 2 euros par jour pour un même professionnel), de 2 euros par transport (limité à 4 euros par jour), plafonnées à 50 euros par an.
• Les autres dépenses, non prises en charge par votre mutuelle car votre garantie ne les couvre pas ou que ces dépenses sont supérieures aux forfaits prévus (dépassements d’honoraires importants par exemple).