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L’hospitalisation : quelle prise en charge ?

Si vous êtes hospitalisé, l’assurance maladie ne prend en charge qu’une partie de vos dépenses. Selon votre garantie, votre mutuelle peut vous rembourser en totalité ou en partie les frais restants. Explications.

Quels sont les frais liés à une hospitalisation ?

En dehors du coût des soins médicaux et de l’hébergement (ticket modérateur sur frais de séjour et honoraires de surveillance), une hospitalisation engendre d’autres dépenses : consultations pré- et postopératoires du chirurgien, de l’anesthésiste, coût des dépassements d’honoraires (systématiques dans certaines spécialités), des médicaments prescrits, le forfait journalier hospitalier (voir lexique), le forfait de 18 euros sur les actes médicaux supérieurs ou égaux à 91 euros. Mais aussi : des séances de rééducation, un séjour en centre postopératoire, des frais de transport, une chambre particulière et des frais de confort (télévision, téléphone).

 

Que prend en charge le régime obligatoire ?

L’assurance maladie, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, prend généralement en charge :

  • 80 % des frais d’hospitalisation. Cela inclut les actes médicaux, chirurgicaux, examens de laboratoire, médicaments… ainsi que l’hébergement. Ces frais sont calculés sur la base d’un prix de journée, qui varie de 250 à plus de 4000 euros selon les spécialités (chirurgie, soins intensifs, maternité, rééducation fonctionnelle…) ;
  • 70 % des consultations du chirurgien et de l’anesthésiste sur la base du tarif de convention (soit 18,90 euros, sachant qu’une consultation en secteur 2 varie de 50 à 100 euros) ;
  • 65 % des frais de transport (sous certaines conditions). Pour les soins en lien avec l’hospitalisation, la prise en charge varie suivant la spécialité (kinésithérapeute, infirmier, médecin…).

À noter : dans certains cas, tels qu’une affection de longue durée, une grossesse, un accident du travail, une intervention chirurgicale importante… et pour certaines personnes (bénéficiaires de la CMU, d’une pension d’invalidité…), les frais d’hospitalisation sont pris en charge à 100 % (hors dépassements d’honoraires, chambre particulière et dépenses de confort). Le forfait journalier hospitalier est également pris en charge à 100 % si l’assuré bénéficie de conditions d’exonérations.

 

Que prend en charge votre mutuelle ?

Selon votre garantie, votre mutuelle peut vous rembourser :

  • tout ou partie des dépenses restant à votre charge après remboursement du régime obligatoire ;
  • tout ou partie des éventuels dépassements d’honoraires ;
  • le forfait journalier hospitalier de 16 euros, ou de 12 euros en psychiatrie ;
  • le forfait de 18 euros sur les actes médicaux supérieurs ou égaux à 91 euros ;
  • tout ou partie de la chambre particulière et les frais d’accompagnants.

 

Que reste-t-il à votre charge ?

  • La participation forfaitaire de 1 euro par acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel, plafonné à 50 euros par an (sauf pour les mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la CMU)
  • les franchises médicales de 0,50 euro par boîte de médicaments, de 0,50 euro par acte paramédical (limité à 2 euros par jour pour un même professionnel), de 2 euros par transport (limité à 4 euros par jour), également plafonnées à 50 euros par an et par personne
  • la part des dépenses non prises en charge par votre mutuelle, du fait de votre garantie ou supérieures aux forfaits prévus (ex. : dépassements d’honoraires importants)

 

Lexique

Forfait journalier hospitalier : somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures, qui correspond aux frais d’hébergement et de restauration. Il n’est pas pris en charge par l’assurance maladie, mais par les complémentaires santé.

  • La rédaction
  • Crédit photo : Sturti/istockphotos

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