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À quoi correspond le reste à charge ?

À quoi correspond le reste à charge ?

Une partie du coût des soins ou des biens médicaux consommés n’est pas remboursée par l’Assurance maladie : c’est ce que l’on appelle le reste à charge.

Le reste à charge (RAC) est le montant que le patient doit payer, à la suite d’une consultation, d’un achat de médicaments ou d’une hospitalisation, parce que la Sécurité sociale ne les rembourse que partiellement. Cette somme peut, dans certains cas, être prise en charge en partie ou en totalité par la complémentaire santé.

 

2 970 euros de soins et de biens médicaux par habitant

En 2016, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a évalué la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) à 198,5 milliards d’euros, soit plus de 2 970 euros par habitant. Celle-ci est financée à 77 % par la Sécurité sociale. Les prises en charge de l’État (invalides de guerre, soins urgents, aide médicale de l’État, couverture maladie universelle complémentaire) s’établissent à 1,4 %. Les organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance) supportent 13,3 % de la dépense, et les ménages s’acquittent des 8,3 % restants.

Le reste à charge, payé par les patients et les complémentaires, comprend cinq types de participations financières.

 

Infographie - reste à charge

 

Le ticket modérateur (TM)

C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient et/ou de sa mutuelle après le remboursement de l’Assurance maladie. Le pourcentage du TM varie selon la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail ou maladie professionnelle), l’acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Chez un médecin traitant conventionné de secteur 1, par exemple, le coût de la consultation est de 25 euros. L’Assurance maladie rembourse 70 %, soit 17,50 euros. Le ticket modérateur s’élève à 30 %, soit 7,50 euros. Dans certains cas, il est possible d’en être exonéré (soins liés à un accident du travail, affection de longue durée, examens de prévention bucco-dentaire des enfants…).

 

La participation forfaitaire de 1 euro

Cette participation est demandée à toutes les personnes de plus de 18 ans lors d’une consultation ou d’un acte réalisé par un médecin, d’un examen radiologique ou encore d’analyses de biologie médicale. Elle n’est pas prise en charge par les complémentaires santé et est déduite automatiquement du montant des remboursements de l’Assurance maladie, dans la limite de 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne. En cas d’utilisation du tiers payant, elle sera soustraite d’un versement ultérieur.

Pour reprendre l’exemple précédent, le tarif de la consultation chez le médecin traitant est de 25 euros, l’Assurance maladie en rembourse 70 %, soit 17,50 euros, et le ticket modérateur s’élève à 30 %, soit 7,50 euros. Le patient doit, en plus, s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 euro, le reste à charge passant ainsi à 8,50 euros (7,50 euros + 1 euro).

 

La franchise médicale

Elle s’applique sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes paramédicaux (0,50 euro) et les transports (2 euros). Elle est prélevée directement sur les remboursements de l’Assurance maladie et est plafonnée à 50 euros par an. Ainsi, une boîte de médicaments achetée en pharmacie qui coûte 10 euros est remboursée à hauteur de 65 % par l’Assurance maladie, soit 6,50 euros, mais de cette somme, il faut soustraire le montant de la franchise médicale de 0,50 euro. Les complémentaires santé ne peuvent prendre en charge cette franchise. Certaines personnes, comme les jeunes de moins de 18 ans, n’ont toutefois pas à la régler.

 

Le forfait à 18 euros

Pour les actes dont le tarif dépasse 120 euros, le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros, qui doit être réglée directement au professionnel ou à l’établissement de santé. C’est le cas pour une appendicectomie par cœlioscopie avec anesthésie, dont le tarif est de 284,09 euros. La complémentaire santé peut, selon le contrat souscrit, prendre en charge cette prescription. Les personnes en affection de longue durée (ALD) ou bénéficiaires de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS), notamment, n’ont pas à s’en acquitter.

 

Le forfait hospitalier

À travers ce forfait, le patient participe aux frais d’hébergement et d’entretien liés à son hospitalisation. Le montant est de 20 euros par jour à l’hôpital ou à la clinique et de 15 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé. Il peut être remboursé par la mutuelle et certaines situations permettent d’en être exempté (hospitalisation suite à un accident du travail, bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire…).

 

Pour en savoir plus

Ameli.fr, le site de l’Assurance maladie
Securite-sociale.fr, le site de la Sécurité sociale.

  • Benoît Saint-Sever (ANPM-France Mutualité)
  • Crédit photo : ©Ciem

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