La nouvelle Complémentaire santé solidaire en cinq questions

Le 1er novembre 2019, la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide à la complémentaire santé) fusionnent pour donner naissance à la Complémentaire santé solidaire (CSS), destinée aux personnes ayant des revenus modestes. L’objectif ? Favoriser l’accès aux soins du plus grand nombre par l’intervention d’une couverture complémentaire à la Sécurité sociale. Et toucher de nouveaux publics.

Pourquoi changer ?

Les services gouvernementaux ont estimé que si 9,5 à 12 millions de personnes étaient éligibles à la CMU-C et à l’ACS, seulement 7,1 millions en bénéficiaient. Et si la CMU-C était assez connue, ce n’était pas le cas de l’aide à la complémentaire santé qui, malgré une réforme en 2015, n’était utilisée que par la moitié des personnes éligibles. Le nouveau dispositif se veut plus simple, plus accessible à une population plus large.

Plus simple, car la Complémentaire santé solidaire propose une couverture unique (au lieu de trois niveaux pour l’ACS) avec ou sans participation financière (en fonction des revenus déclarés).

Plus accessible, car les tarifs, établis en fonction de l’âge sont inférieurs à 30 euros par mois. Pour une large part de la population concernée, aucune participation financière ne sera demandée.

À noter que les personnes en situation de handicap se verront ouvrir le droit à une prise en charge intégrale des dispositifs médicaux (comme les fauteuils roulants par exemple) aujourd’hui pris en charge dans le cadre de la CMU-C. Dispositifs qui n’étaient pas intégralement couverts par l’ACS.

Y avez-vous droit ?

La Complémentaire santé solidaire concerne toute personne affiliée à un régime de Sécurité sociale ayant des revenus ne dépassant pas le plafond de l’actuelle ACS. En fonction de ses ressources, une participation financière sera demandée si les revenus se situent entre le plafond CMU-C et celui de l’ACS. Ainsi, pour une personne seule, le plafond annuel de la CSS sans participation est de 8 951 euros, et de 12 084 euros avec participation.

Plafonds annuels maximum de ressources au 1er novembre 2019 en France métropolitaine

Vous aviez la CMU-C ?

Vous n’avez aucune démarche à faire. Dès le 1er novembre, vous bénéficiez de la Couverture complémentaire solidaire et aucune participation financière n’est demandée.

Vous bénéficiez de l’ACS ?

Vos droits courent jusqu’à l’expiration de votre contrat complémentaire. Si l’échéance intervient d’ici février 2020, vous recevrez un courrier vous invitant à faire une demande de Complémentaire santé solidaire afin d’éviter toute interruption.

Où s’adresser ?

Vous ne bénéficiez ni de la CMU-C, ni de l’ACS ? Dans ce cas, vous pouvez faire une demande en ligne en chargeant un formulaire, ou vous adresser à votre caisse d’assurance maladie (CPAM ou MSA) ou à un organisme complémentaire (liste des organismes participants). Lors de votre demande, il vous sera demandé de fournir quelques justificatifs (situation fiscale, taxe foncière ou taxe d’habitation, attestation RSA le cas échéant) et de choisir de confier la gestion de votre CSS à votre caisse de Sécurité sociale ou à un des 133 organismes complémentaires participant au dispositif.

Le dossier recevra une réponse dans les deux mois. Si aucune participation financière n’est demandée, la notification qui est faite par la caisse d’assurance maladie (CPAM ou MSA) signifie que vos droits sont ouverts au 1er jour du mois suivant. En cas de participation financière, un dossier à remplir vous est envoyé par l’organisme choisi lors de la demande. Vos droits sont ouverts le 1er jour du mois suivant le renvoi de ce dossier.

La demande devra être renouvelée chaque année. Elle est la même que pour la demande initiale et devra être déposée au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l’expiration du droit. Les titulaires du RSA ou de l’Aspa bénéficient d’un renouvellement automatique.

Quelles prises en charge ?

La Complémentaire santé solidaire vous donne droit à la prise en charge de la part complémentaire de vos dépenses de santé (y compris à l’hôpital). Vos dépenses de santé sont donc prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la Sécurité sociale.

Elle inclut aussi des forfaits de prise en charge pour les prothèses dentaires, les lunettes, les aides auditives prévues dans le panier du 100 % Santé… À l’hôpital, elle prend en charge le forfait hospitalier. De plus, sauf exigence particulière de votre part, aucun dépassement d’honoraires peut vous être demandé.

Enfin, en présentant votre carte Vitale à votre professionnel de santé, ou la notification de l’attribution de la Complémentaire santé solidaire, vous bénéficiez du tiers payant intégral et vous n’aurez aucune avance à faire.

Combien cela coûte ?

Lorsqu’une participation financière est demandée, celle-ci est déterminée en fonction de l’âge du bénéficiaire, au 1er janvier de l’année d’attribution.

Un petit exemple

Romain est né le 12 mars 1990 et enchaîne les petits contrats. L’année dernière, il a gagné 11 245 €. Il obtient la CSS avec participation le 7 novembre 2019 et retourne son dossier complété le 15 novembre. Cela nous donne :

• des droits ouverts à compter du 1er décembre
• une participation mensuelle de 8 euros (en effet, le 1er janvier, Romain était âgé de 29 ans).