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Mieux comprendre la réforme du contrat responsable

Les contrats responsables doivent d’abord garantir une qualité minimale de prestations. Ils doivent inciter chaque patient à avoir, lui aussi, un comportement « raisonnable et responsable » dans sa démarche de santé.

Il y a dix ans, le gouvernement mettait en place les contrats responsables et solidaires et le parcours de soins autour du médecin traitant, avec l’objectif de réguler les dépenses de santé. Explication des principaux changements au 1er janvier 2016.

Dès 2002, les contrats solidaires devaient garantir des prestations à tous (sans sélection médicale) pour bénéficier d’une exonération de taxe. En 2004, ces contrats devenaient « solidaires et responsables » : les garanties étaient assorties d’une obligation d’apporter des prestations minimales à tous, de prendre en compte un objectif de prévention, d’inciter les assurés à respecter le parcours de soins et le recours au médecin traitant.

La réforme mise en place en 2014 et applicable au 1er janvier 2016 à tous les assurés, dont ceux qui bénéficiaient déjà d’une complémentaire santé, change les règles. Résultat : certains contrats responsables, respectant jusqu’alors les anciens critères et bénéficiant d’une fiscalité allégée, allaient devenir non-responsables et voir leur coût exploser avec des taxes qui passent à 20,27 %.

 

Ce qui change chez le médecin

La réforme a pour objectif de freiner la pratique des dépassements d’honoraires en s’appuyant sur une convention spécifique pour les médecins : le contrat d’accès aux soins (CAS). On doit donc distinguer désormais :

  • Le médecin de secteur 1 qui ne peut pratiquer de dépassements d’honoraires.
  • Le médecin de secteur 2, adhérant au contrat d’accès aux soins, qui s’est engagé par convention à ne pas augmenter ses honoraires pendant 3 ans et à effectuer une partie de ses consultations aux tarifs fixés par l’Assurance maladie obligatoire.
  • Le médecin de secteur 2, non adhérant au contrat d’accès aux soins : l’éventuelle prise en charge des dépassements d’honoraires est plafonnée à 125 % du tarif de la Sécurité sociale (en 2016, car en 2017, la majoration sera limitée à 100 %). Elle doit en outre être inférieure à celle des médecins adhérant aux contrats d’accès aux soins d’au moins 20 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans le cadre du parcours de soins, il est interdit de prendre en charge la participation forfaitaire d’1 euro prévue par la loi.

À noter : En pratique, n’hésitez pas à consulter le site de l’Assurance maladie. Vous pourrez, par exemple, connaître le type d’honoraires de votre médecin et quels sont les médecins signataires du CAS près de chez vous.

 

Ce qui change pour les médicaments et les prescriptions

Les contrats responsables doivent prendre en charge la totalité du ticket modérateur sur tous les soins pris en charge par l’Assurance maladie. Ils peuvent cependant exclure l’homéopathie, les médicaments dont l’efficacité est évaluée comme modeste (remboursés à 15 ou 30 % par la Sécurité sociale) et les cures thermales.

 

Ce qui change à l’hôpital

La nouvelle réglementation améliore la protection apportée par les contrats en prévoyant la prise en charge intégrale du ticket modérateur, ainsi que le forfait hospitalier de 18 euros par jour. La plus grande avancée concerne la prise en charge de ce forfait, qui doit désormais être assurée sans limitation de durée, prévue jusqu’ici par certains contrats. Ce qui pouvait poser problème pour la psychiatrie.

ticket modérateur

 

Ce qui change en optique

La prise en charge est limitée à un seul équipement tous les deux ans pour les adultes, et à un par an pour les enfants. Une exception à cette règle est prévue lorsque cela est médicalement justifié. Les nouvelles règles prévoient également des plafonds de prise en charge de la monture (150 €) et des verres que les contrats ne peuvent dépasser. Le dispositif est assez complexe car les plafonds varient en fonction de l’équipement dont vous avez besoin.

tableau_equipement

 

Ce qui change chez le dentiste

C’est peut-être dans ce domaine que les règles imposées aux complémentaires santé sont les moins contraignantes puisque seules sont prévues les prises en charge du ticket modérateur des soins et des prothèses dentaires. Derrière les chiffres, une réalité : la Sécurité sociale ne remboursant que très peu les soins dentaires, il est important de vérifier les prestations proposées par votre complémentaire santé.

 

Et en matière de prévention ?

Depuis 2006, les contrats responsables et solidaires prévoient la prise en charge d’au moins deux actes de prévention, choisis dans une liste fixée par le ministère de la Santé. Sont concernés des actes bien connus comme le détartrage dentaire, certaines vaccinations ou le dépistage de l’hépatite B, et des prestations moins connues comme le dépistage des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans. La nouvelle réforme ne modifie pas ce qui se passait auparavant, mais confirme l’importance de la prévention, domaine dans lequel le monde mutualiste s’est engagé depuis longtemps.

 

Contrats non-responsables : quelles pénalités ?

Les contrats de complémentaire santé supportent des taxes importantes (20,27 %) qui sont réduites lorsqu’ils respectent le caractère responsable et solidaire défini par la loi (13,27 %). Tout contrat ne respectant pas les nouvelles normes verra la pression fiscale, et donc son prix, augmenter sensiblement. Les contrats collectifs obligatoires d’entreprise, s’ils ne sont pas responsables, font en outre perdre le caractère déductible de la participation de l’employeur qui sera réintégrée dans l’assiette des prélèvements sociaux et donc soumise à charges sociales. L’enjeu est donc considérable.

  • Crédit photo : iStock

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