Secteur 1- secteur 2 : comment choisir son médecin ?

Qu’est-ce que le secteur 1 ?

Le terme « médecin conventionné en secteur 1 » signifie que le médecin consulté applique obligatoirement les tarifs fixés dans la convention médicale, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Ce sont ces tarifs qui servent de base aux remboursements effectués par l’Assurance maladie.

À quels niveaux de remboursement les patients d’un médecin en secteur 1 ont-ils droit ?

En secteur 1, l’Assurance maladie rembourse 70% du prix de la consultation, lorsque le malade est dans le parcours de soins (c’est-à-dire s’il a bien déclaré un médecin traitant).
Certaines personnes peuvent néanmoins être prises en charge à 100 %. C’est le cas, notamment, des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse et des personnes couvertes dans le cadre de certaines affections dites de longues durées (ALD) comme le diabète, les cancers, la maladie d’Alzheimer, etc. Sont également concernés les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS), de l’aide médicale de l’État (AME) pour certains soins et dans certaines conditions ou encore les personnes victimes d’un accident du travail ou souffrant d’une maladie professionnelle.

Qu’est-ce que le secteur 2 ?

À la différence du médecin en secteur 1, le médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. Mais ceux-ci doivent être définis « avec tact et mesure ». Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. À noter que dans certains cas (par exemple, pour les patients bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire), le médecin de secteur 2 ne peut pas pratiquer de dépassement.
Parmi les médecins en secteur 2, certains sont adhérents à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Ils s’engagent, dans ce cas, à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés qui restent à la charge du patient.

À quels niveaux de remboursement les patients de médecins en secteur 2 ont-ils droit ?

Quels que soit les tarifs pratiqués par le médecin en secteur 2, l’Assurance maladie rembourse le même montant, en prenant pour référence le tarif de base, c’est-à-dire à 70% du tarif conventionné en secteur 1. En revanche, Si le médecin est adhérent à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), son patient bénéficiera d’un meilleur niveau de remboursement (car le remboursement sera calculé sur un tarif de base plus élevé). Les dépassements d’honoraires peuvent éventuellement être pris en charge par une complémentaire santé.

Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ?

L’Assurance maladie a mis en ligne, sur son site, un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent, les tarifs qu’ils appliquent et s’ils sont adhérents, ou non, à l’Optam.
Tous les médecins, quel que soit le secteur qu’ils ont choisi, sont tenus d’afficher leurs tarifs dans leur salle d’attente.
Au moment de prendre un rendez-vous avec un médecin, prenez aussi l’habitude de demander ses tarifs auprès de son secrétariat.

Le cas des médecins non conventionnés

Une minorité de médecins n’a pas signé de convention avec la Sécurité Sociale. Leurs honoraires sont entièrement libres et il n’y a aucun contrôle sur d’éventuels excès des tarifs pratiqués.
À savoir : dans ce cas, l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une faible partie du montant de la consultation. Le remboursement se fait alors sur la base de ce que l’on appelle un tarif « d’autorité ». (Pour les consultations, celui-ci est fixé en fonction de la zone géographique et du nombre d’habitants de l’agglomération. Pour les actes techniques médicaux, il correspond à 16% de la base de remboursement).

* En France, la convention médicale est un ensemble de textes qui organise les relations entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie (et notamment les droits et obligations de chacun, les tarifs pratiqués, les modalités de remboursement des actes médicaux…). En échange de tarifs régulés pour leurs actes, dont la consultation, une partie de leurs cotisations et charges est prise en charge.