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Le ticket modérateur et reste à charge

Au-delà du remboursement des soins de santé par l’assurance maladie, il reste des frais à votre charge, parmi lesquels le ticket modérateur, généralement pris en charge par la complémentaire santé.

Ticket modérateur

Le ticket modérateur

C’est une part des frais de santé non remboursée par l’assurance maladie. Son taux varie de 30 % à 85 % et s’applique aux consultations, soins, médicaments… En sont exonérées toutes les personnes qui bénéficient, de droit, au tiers payant pour l’ensemble des soins (bénéficiaires de la CMU complémentaire, personnes atteintes d’affections longue durée…).

Attention : en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés ou de non-déclaration du médecin traitant,le taux du ticket modérateur est majoré. Par exemple, le remboursement par la Sécurité sociale d’une consultation de spécialiste facturée 25 euros sera de 6,50 euros seulement au lieu de 16,50 euros*, et la différence ne sera pas couverte par votre complémentaire santé.

* Spécialiste de secteur 1, selon les tarifs établis le 26 mars 2012, pour les travailleurs salariés.

 

Les autres frais à la charge de l’assuré

  • Une participation forfaitaire de 1 euro sur les remboursements des consultations, actes, examens radiologiques et analyses ; une franchise de 0,50 euro par boîte de médicament ou acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire. La franchise est plafonnée à 50 euros par an, au total, sans remboursement par votre mutuelle.
  • La retenue de 18 euros par acte médical lourd et par journée d’hospitalisation.
  • Les dépassements d’honoraires : jamais remboursés par l’assurance maladie.

 

Vos remboursements

Contactez votre caisse d’assurance maladie pour les remboursements du régime général, et le conseiller de votre mutuelle pour ceux de la complémentaire santé.

 

3 questions à Claude Rambaud, Présidente du Collectif Interrassociatif sur la Santé (CISS)

À quoi sert le ticket modérateur ?

Il s’agit, à l’origine, de laisser une partie du coût de la santé à la charge de l’usager afin de le responsabiliser dans son recours aux soins. Nous n’en comprenons pas l’intérêt : soit un soin est essentiel et utile, et il doit être remboursé au mieux, soit il ne l’est pas, et ne doit alors pas être remboursé du tout.

Est-il un frein dans l’accès aux soins ?

Indéniablement ! C’est un facteur de renoncement aux soins pour les personnes les plus fragiles. Je pense notamment à celles dont les revenus dépassent le seuil de la CMU-C – qui exonère du montant du ticket modérateur –, mais qui n’ont pas les revenus suffisants pour pouvoir accéder à une complémentaire le prenant en charge.

Que va modifier la généralisation des complémentaires santé ?

Cette mesure qui entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2016 pourrait améliorer l’accès aux soins pour de nombreux salariés, avec entre autre un meilleur remboursement du ticket modérateur. Mais la protection de ces salariés dépendra essentiellement des garanties proposées.

Par ailleurs, elle ne changera rien pour nombre de personnes qui ne sont pas salariées. Je pense notamment aux personnes retraitées, aux jeunes… qui sont déjà parmi les plus marginalisées dans l’accès à la complémentaire, et qui ne le seront que davantage encore !

 

  • La rédaction
  • Crédit photo : SARINYAPINNGAM - Getty Images

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