Déserts médicaux : analyser les besoins pour trouver des solutions

Auteurs du livre Les déserts médicaux en question(s) publié chez Hygée Editions, Corinne Isnard-Bagnis, médecin néphrologue et professeur à la faculté de médecine Sorbonne Université et praticien hospitalier à l'hôpital Pitié-Salpêtrière et à l'hôpital Tenon, et Olivier Babinet, expert en e-santé et en transformation des organisations sanitaires, CEO d’établissements de santé et directeur projet Ségur numérique en santé à l’ARS PACA, se sont penchés sur la question des déserts médicaux. Qui concernent-ils ? Une solution unique pour y remédier est-elle envisageable et applicable ?

« Disparité critique entre les territoires »

Dans votre livre, vous indiquez que les déserts médicaux ne se résument pas au manque de médecins généralistes, ni à la ruralité. Qu’en est-il ?

Olivier Babinet : Si on prend les déserts médicaux géographiques, on s'aperçoit depuis quelques années qu’en plus des zones rurales, on a des quartiers urbains, souvent dits « sensibles » qui sont également concernés. Il y a une disparité vraiment critique entre les territoires qui s’accentue chaque jour un peu plus. Les effectifs de médecins diminuent dans les territoires les moins pourvus et ils augmentent dans ceux dont la densité médicale dépassait déjà la moyenne nationale. Et une des causes principales, c’est souvent tout simplement la baisse d'attractivité de certains territoires.

Mais il existe bien d’autres déserts médicaux qui ne sont pas géographiques : dans la médecine scolaire, dans la médecine du travail, dans le domaine de la dépendance, de la santé mentale, de la prévention, des maladies rares, des urgences ou pendant une épidémie… Et l'ensemble des décideurs (praticiens, structures de santé, politiques…) se concentre sur l'aspect géographique car l'impact est très visible sur la prise en charge des patients : délais pour les rendez-vous chez les spécialistes, difficultés à trouver un médecin traitant. Par contre, l’impact est moins visible quand un enfant n'a pas eu son bilan de santé à l’école ou qu’un salarié n’est pas suivi.

Corinne Isnard-Bagnis : Il faut arrêter de penser « désert médical = la Creuse ». C’est plus complexe que cela. Nous avons voulu mettre en avant ces autres cas qui ne sont pas associés à un désert médical. Or, ils le sont si on considère qu’être dans un désert médical, c'est ne pas avoir accès aux soins standards.

« Déployer un système de santé basé sur les besoins »

Y aurait-il des solutions communes à tous ces déserts ?

C. I-B. : La e-santé ou du moins la télésanté va peut-être pouvoir répondre de manière transversale à certains manques dans différents types de déserts médicaux. D'autres solutions devront cependant être trouvées. Il faut essayer de déployer un système de santé qui soit basé sur les besoins. Il y a peut-être des régions où on n'a pas besoin d'avoir deux cardiologues au coin de la rue mais plutôt une maison de santé dynamique qui fait des réunions en ligne régulièrement avec des cardiologues situés à 50 km et qui donnent des avis. Il faut laisser aussi aux gens la créativité de s'organiser.

À chaque fois, il faut qu'il y ait une analyse précise des besoins locaux avec les acteurs. Chaque région va avoir des difficultés particulières liées à sa population et probablement que dans des grandes villes ou dans des mégapoles comme Paris ou Lyon on n'a pas les mêmes difficultés, ni les mêmes ressources ni les mêmes besoins qu’ailleurs. Mais l’idée d’envoyer des jeunes internes faire des stages d'internat dans la ruralité pour qu’ils s’y installent n’est pas forcément une bonne idée. On va déshabiller Pierre pour habiller Paul. Je travaille dans le plus grand hôpital d'Europe où l'unité de transplantation rénale n’avait pas d’interne pendant les 6 derniers mois.

O. B. : Une autre piste pour compenser la présence insuffisante des médecins sur un territoire peut être la délégation de compétences, avec de nouvelles collaborations entre professionnels de santé. Cela se fait en imagerie avec une collaboration entre radiologues et manipulateurs qui sélectionnent en amont les images. De même, la transformation de l’ophtalmologie ces dernières années est spectaculaire avec des schémas de délégations de tâches très avancées aux orthoptistes qui interrogent le patient sur ses antécédents, ses médicaments, réalisent un bilan visuel… Et l'interprétation revient au médecin ophtalmologiste, qui libéré d’actes techniques chronophages, gagne un temps considérable. L’extension des délégations de tâches est indiscutablement l’un des remèdes majeurs aux maux actuels du système de santé.

« Imaginer une offre de soins pour le grand âge basée sur du domicile »

Il faudrait donc analyser les besoins et apporter des réponses ciblées ?

C. I-B. : Avec le vieillissement de la population, on pourrait bien imaginer avoir une structuration de l’offre de soins de médecine générale pour le grand âge qui soit exclusivement basée sur du domicile. Ce serait un très bon moyen d'éviter que les gens soient rapatriés par les pompiers aux urgences, parce qu'ils n’ont pas consulté alors qu'ils étaient en décompensation cardiaque. Si on partait d'une analyse des besoins, ce serait une évidence pour tout le monde que de se dire, quand vous avez plus de 85 ans, vous avez besoin d'avoir une équipe médicale qui vient vous voir quand vous la sollicitez. Il y aurait ainsi un réseau de paramédicaux et de médicaux qui coordonnent en analysant les besoins de gens très âgés pour offrir le service nécessaire sur une zone géographique. On ne peut pas demander au généraliste d'être, en plus de tout ce qu’il doit faire déjà, responsable du vieillissement de la population et se déplacer à domicile.

Même constat avec la santé au travail qui doit s'adapter aux besoins. On ne travaille pas comme il y a 10 ans. Il y a un problème de sédentarité, on ne bouge plus, on est assis du matin au soir donc la santé au travail doit évoluer et doit être basée sur une analyse des risques et des attentes.

« La téléconsultation assistée peut être une solution »

Une des solutions serait-elle la multiplication de collaborations entre professionnels de santé ?

C. I-B. : Une réflexion peut être menée autour de la coordination entre les médecins, les paramédicaux et peut être d'autres métiers d'ailleurs. C'est quelque chose qui se fait assez naturellement à l'hôpital où le malade est vu par différents professionnels de santé qui exercent chacun dans le cadre de leurs compétences.

O. B. : Aujourd’hui, il y a déjà une solution qui fonctionne plutôt bien, ce sont les CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé. C’est en fait un exercice coordonné de l'ensemble des professionnels de santé sur un même territoire. Des professionnels de santé se regroupent autour d’un projet de santé. Ce dispositif facilite leur travail et améliore la prise en charge des patients.

La téléconsultation « assistée » dans les déserts médicaux géographiques peut aussi être une solution. Cela permet à des gens d’avoir accès aux soins dans des territoires prioritaires avec l'aide d'un téléassistant, en général un(e) infirmier(ère) en médecine générale, qui peut faire les mesures de constantes (tension…) pour le médecin. Cette téléconsultation « assistée » peut s’organiser dans des lieux d’accueil étiquetés « santé » (officines, centres de santé, centres de soins infirmiers et maisons de santé), dans une télécabine installée dans une mairie, dans un « cabinet médical itinérant connecté » installé dans un bus, ou avec des infirmiers itinérants équipés d’une mallette de dispositifs médicaux qui passent de village en village… Il est évident qu’entre le besoin dans les déserts médicaux géographiques, l'évolution des mœurs et des outils numériques, l’avenir se trouve dans des solutions comme celle-ci.

« On aurait besoin d’une médecine de prévention »

Les modes de vie ont changé, les patients atteints de maladies chroniques sont nombreux… Faut-il faire évoluer les études de médecine ?

C. I-B. : Il faut transformer les études médicales. On continue à former des jeunes professionnels de santé à traiter des maladies aiguës. Alors que, sur le terrain, une bonne partie de leur travail va consister à accompagner des patients dans leurs changements de comportements alimentaires, de modes de vie. Ils vont faire du coaching pour arrêter de fumer. À l'hôpital, on a transformé notre manière de travailler. Quand j'ai commencé à faire de la néphrologie, je gérais essentiellement des dégradations aiguës des fonctions rénales. Aujourd'hui, 90 % de mon activité consiste à gérer la dégradation progressive de la fonction rénale liée au diabète, à l'hypertension, au surpoids, à l'inactivité, à l'obésité… On a un retard dans la formation de nos équipes.

On aurait besoin d'une médecine de prévention pour tous les âges de la vie et dans tous les contextes : la petite enfance, les étudiants, le travail, les personnes âgées… Il faudrait des cursus de formation spécialisée qui permettraient aussi de revaloriser ces actions de prévention.

« Le nombre de passages aux urgences a doublé en vingt ans »

Aujourd’hui, les urgences sont saturées, les patients veulent être soignés immédiatement, quelle réponse leur apporter ?

C. I-B. : Il y a un changement de mentalité qui est lié à l'évolution de notre société. Pour la médecine comme pour le reste, les gens veulent une réponse immédiate. On devrait pouvoir déployer des moyens bien réfléchis pour que tout le monde ait accès à la même chose. Même si on considère que la santé n'est pas un bien de consommation courante, on est quand même bien obligé d'intégrer des transformations sociétales qui font que les attentes en termes de consommation santé ne sont plus les mêmes. Et peut-être que la demande aujourd'hui des Français, c'est que le médecin généraliste qui est à côté de chez eux, propose tous les matins par exemple, des consultations sans rendez-vous ? Et ainsi qu’on puisse aller chez le généraliste quand on se réveille et qu'on a un problème. Cela éviterait peut-être le recours aux urgences.

O. B. : Vous avez parfaitement raison. À la question : « Pourquoi êtes-vous venu aux urgences ? », 61 % des patients sondés* répondent : « Pour l’accessibilité aux soins ». Chemin faisant, le nombre de passage aux urgences en France a doublé en vingt ans. Sachant que plus de 20 % des consultations de soins primaires non programmées viennent à tort aux urgences hospitalières, le système de santé se retrouve ainsi actuellement dans une impasse. Il faut nécessairement rediriger les patients vers la médecine de ville, soit en présentiel avec des organisations en cours d’expérimentation comme les SAS (service d’accès aux soins), soit en télésanté.

Plus globalement, la santé numérique fluidifie cet exercice coordonné au travers des e-parcours, et du déploiement massif et historique de Mon Espace Santé grâce au programme Ségur du numérique en santé qui permet de généraliser le partage fluide et sécurisé des données de santé entre professionnels de santé et avec les patients pour mieux prévenir et mieux soigner.

*Source : Bénédicte Boisguérin et Gwennaëlle Brilhault (coord.), Le panorama des établissements de santé, édition 2014, DREES.