Comment fonctionne la pilule contraceptive ?

Plus de 50 ans après l’adoption de sa légalisation par l'Assemblée nationale (loi Neuwirth de 1967), la pilule suscite des craintes poussant certaines femmes à l’arrêter. Pourtant, c’est la méthode contraceptive la plus utilisée en France. On fait le point sur les différentes catégories de pilules.

Depuis 10 ans, les ventes de pilules ont diminué de 30 %, rapporte une étude de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et produits de santé) sortie en septembre 2021. Pourtant, parmi les différentes solutions de contraception hormonale (dispositif intra-utérin hormonal, patch, implant, anneau vaginal…), la pilule est aujourd’hui largement plébiscitée par les femmes pour sa fiabilité et sa praticité.

« On distingue deux types de pilules contraceptives selon leur composition, rappelle Joëlle Robion, gynécologue médicale et obstétrique à Saint-Fargeau-Ponthierry (77). D’un côté, les pilules oestro-progestatives sont composées de deux hormones (un œstrogène et un progestatif) proches de celles fabriquées naturellement par les ovaires. De l’autre, les pilules progestatives (PP) ne contiennent qu’une seule hormone progestative ».

Quatre générations de pilules oestro-progestatives

Les pilules oestro-progestatives, également appelées pilules combinées (PC) ou contraceptifs oraux combinés (COC), associent ainsi un œstrogène (de l’éthinylestradiol ou du valérate d’estradiol) et un progestatif, qui ne sera pas toujours le même en fonction des pilules. Leur rôle : empêcher l’ovulation des femmes, bloquer l’entrée des spermatozoïdes dans l’utérus en modifiant le mucus cervical et modifier l’endomètre afin d’empêcher la nidation (implantation de l’œuf dans l’utérus).

Ces pilules se prennent de façon cyclique et quotidienne pendant 21 jours d’affilée, avec ensuite une pause d’une semaine (ou la prise d’un comprimé inactif) qui déclenche les règles. « On dissocie différentes générations de pilules oestro-progestatives selon le type de progestatif qu’elles contiennent », poursuit le Dr Robion.

• Les pilules dites de 1re génération contiennent de la noréthistérone comme progestatif. La seule pilule encore disponible sur le marché est Triella®.

• Les pilules de 2e génération contiennent du lévonorgestrel ou du norgestrel (Minidril®, Adepal®, Trinordiol®, Leeloo®…). Ce sont les plus prescrites.

• Les pilules de 3e génération associent trois nouveaux dérivés synthétiques de la progestérone : le désogestrel, le gestodène et le norgestimate. « Elles sont moins prescrites car associées à des risques d’accident thromboembolique plus élevés que les pilules de 2e génération, rappelle le Dr Robion. Elles doivent être réservées aux patientes n’ayant pas toléré une pilule de seconde génération et non éligibles à un autre moyen de contraception. » Parmi ces pilules : Cycleane®, Varnoline®, Optinesse®, Harmonet®, Cilest®.

• Enfin, les pilules de 4e génération, plus récentes, contiennent des progestatifs moins « androgéniques » tels la drospirénone, la chlormadinone, le diénogest ou le nomégestrol. Elles présentent des risques similaires aux pilules de 3e génération. « Pour ces pilules de 4e génération, l’évolution du progestatif contenu dans les pilules a été jugée nécessaire pour réduire les effets secondaires de cette contraception », précise le Dr Élisabeth Paganelli, gynécologue médicale, secrétaire générale du SYNGOF, principal syndicat des gynécologues et obstétriciens de France. Parmi elles : Jasmine®, Rimendia®, Belanette®.
  À noter que certaines pilules (Qlaira par exemple) contiennent un œstrogène naturel, c’est-à-dire non synthétique et identique à celui que produisent les femmes naturellement.

Moins de risques thromboemboliques avec les 1re et 2e générations

On observe depuis 2013, un report important de l’utilisation des pilules dites de 3e et 4e générations vers les pilules de 1re et 2e générations qui présentent les risques de phlébite et d’embolie pulmonaire les plus faibles, souligne l’étude de l’ANSM. Depuis 2018, la répartition de l’utilisation entre les pilules contraceptives de 3e et 4e générations et celles de 1re et 2e générations s’est stabilisée. Elle est aujourd’hui respectivement de 14 % et 86 % sur la totalité des contraceptifs oraux combinés vendus.

« Toutes ces pilules ont une efficacité contraceptive comparable mais elles ne peuvent pas être utilisées par toutes les femmes, notamment celles souffrant d’un cancer du sein, d’insuffisance coronarienne, d’une insuffisance hépatique récente ou sévère ou avec des antécédents de thrombose veineuse ou artérielle », détaille le Dr Robion.

Chez les femmes de plus de 35 ans, le tabagisme est une contre-indication à la prise d’une pilule oestro-progestative. « À partir de 40 ans, on oriente souvent nos patientes vers d’autres types de pilule à cause des risques d’hypertension artérielle, de diabète ou de cholestérol. »

Les ventes de pilules progestatives en hausse

Deuxième catégorie de pilules, les pilules progestatives (PP) qui enregistrent une augmentation des ventes entre 2013 et 2020 de l’ordre de 77 % (soit un quasi-doublement), observe l’ANSM. La part de marché des progestatifs seuls sur l’ensemble de la contraception orale atteint 30 % en 2020 contre 15 % en 2013.

Ces médicaments ne contiennent ainsi qu’une seule hormone progestative : du désogestrel ou du lévonorgestrel. « Avec le désogestrel, l’ovulation est supprimée et les femmes n’ont plus de règles. Un retard de 12 heures sur la prise est toléré, ajoute le Dr Robion. Avec le lévonorgestrel, les spermatozoïdes ne peuvent plus passer car l’entrée du col de l’utérus est épaissie. Mais il faut prendre le comprimé tous les jours, à la même heure (pas plus de 2 heures de retard) et sans interruption, y compris pendant les règles ».

Les pilules progestatives (Cérazette®, Microval®…) ont moins de contre-indications que les oestro-progestatives, mais peuvent néanmoins provoquer des saignements entre les règles, favoriser une prise de poids ou « réveiller » de l’acné. Depuis février 2020, une pilule (Slinda®) contenant un autre progestatif seul, la drospirénone, est aussi disponible.