Réseaux de soins conventionnés, de quoi parle-t-on ?

Le développement des réseaux de soins conventionnés s’accélère. Basés sur des accords entre professionnels de santé et organismes complémentaires, ils sont pourtant méconnus des patients. Zoom sur leurs fonctionnements et objectifs.

Proposer aux patients des prestations de qualité pour un coût maîtrisé, telle pourrait être la devise des réseaux de soins conventionnés. Plusieurs millions de personnes bénéficient d’un accès à des professionnels de santé agréés par leur complémentaire santé.

Une tendance qui s’explique par le contexte de désengagement de la sécurité sociale dans la prise en charge des dépenses de santé. La part restant à la charge des ménages ne cesse d’augmenter, et de plus en de Français renoncent aux soins les plus coûteux.

 

Soins optiques, dentaires et auditifs concernés

Des organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance, sociétés d’assurances) ont mis en place des partenariats avec des professionnels de santé qui acceptent de maîtriser leurs tarifs et de répondre à des critères de qualité pré-établis. En échange, ils peuvent bénéficier d’une patientèle plus importante.

Opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes constituent aujourd’hui les trois secteurs les plus concernés par les réseaux de soins conventionnés*. La définition des réseaux a été précisée par la Loi dite « Loi Leroux ». Celle-ci limite notamment les possibilités de négociation sur les tarifs aux seules professions dont le financement par l’assurance maladie est inférieur à 50 %.

À l’inverse, les conventions ne peuvent prévoir de clauses tarifaires pour les professionnels où la dépense de l’assurance maladie est majoritaire. Exemple : les médecins.

 

À qualité égale, moins de frais pour les patients

En faisant le choix d’un professionnel agréé par le réseau de sa complémentaire, l’assuré bénéficie automatiquement du tiers payant et de prestations à moindre coût, là où les prix sont libres et le remboursement par l’assurance maladie est faible.

En plus de cette tarification conventionnée, certaines complémentaires proposent un remboursement différencié à leurs assurés/adhérents, c’est-à-dire une meilleure prise en charge lorsque la consultation s’est faite au sein du réseau.

La baisse des coûts est parfois très importante. Les réseaux Kalivia Optique (4 600 opticiens) et Kalivia Audio (2 000 audioprothésistes), créés par Harmonie Mutuelle et Malakoff-Médéric, permettent par exemple d’accéder à des tarifs en moyenne inférieurs de 40 % pour les verres, de 20 % pour les montures et de 500 euros pour un double appareillage auditif.

 

Un développement des réseaux annoncé

Les complémentaires santé souhaitent aller encore plus loin. À l’occasion de son congrès annuel, mi-juin, la Mutualité Française a rappelé que le reste à charge pour les patients demeure élevé, atteignant « en moyenne 618 euros par ménage et par an en 2012, en hausse de 5 % par rapport à 2008. »**

La fédération mutualiste souhaite poursuivre le développement des réseaux de soins conventionnés en optique et en dentaire « pour arriver à un reste à charge réduit », et appelle à la rénovation du système conventionnel avec les professionnels de santé.

Étienne Caniard, président de la Mutualité Française, a rappelé que les dépassements d’honoraires ne cessent d’augmenter et ont atteint 2,7 milliards d’euros en 2014, 70 % de cette somme restant à la charge du patient tandis que les complémentaires santé en remboursent 30 %. « Faut-il se résigner à une augmentation des dépassements d’honoraires sans contrepartie ? », s’est-il interrogé. Il a indiqué réfléchir à « un cadre d’engagements réciproques entre complémentaires santé et médecins, permettant de mieux rémunérer certains actes ou pratiques définis avec les professionnels de santé. »

Pour l’heure non concernés par les réseaux, les médecins libéraux sont parfois opposés à la politique de conventionnement, certaines corporations professionnelles dénonçant une entrave à leur liberté d’entreprendre.

 

* Il existe également de nombreux établissements hospitaliers conventionnés par les mutuelles, selon des critères adaptés à chaque région. Plus d’informations sur le site de la Mutualité Française.
** Source : dossier de presse du congrès (DREES, INSEE, Calculs FNMF)

 

Pour en savoir plus

  • Cécilia Dubé
  • Crédit photo : Amélie-Benoist / BSIP

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