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Le parcours de soins coordonnés

Respecter le parcours de soins coordonnés, c’est choisir un médecin traitant qui sera le pivot de votre suivi médical et bénéficier d’un remboursement maximal.

À partir de 16 ans, vous êtes invité à suivre le parcours de soins coordonnés. En premier lieu, il suffit de déclarer un médecin traitant (votre généraliste ou spécialiste habituel) à votre caisse d’assurance maladie. Il organisera votre suivi médical et vous aidera à prévenir certains risques (avec la vaccination, le dépistage…).

 

Dans le cadre du parcours de soins, vous serez remboursé de façon optimale lorsque vous consultez :

  • un spécialiste sur la recommandation de votre médecin traitant
  • en accès direct le spécialiste qui vous suit pour votre affection de longue durée (ALD) et dans certains cas un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un stomatologue
  • en déplacement ou en cas d’urgence

 

Hors parcours de soins

En revanche, si vous ne déclarez pas de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste en accès direct (en dehors des cas mentionnés ci-dessus), vous serez « hors parcours de soins ». Ce qui signifie que vous ne serez remboursé qu’à 30 % du tarif de base au lieu de 70 %. Votre complémentaire santé ne prendra pas en charge la différence.

Exemple : une consultation à 23 euros ne sera remboursée que 5,90 euros par le Régime obligatoire au lieu de 15,10 euros.

 

Questions à Fabrice Henry, président de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam)

Après presque dix ans de mise en place du parcours de soins coordonnés, quel bilan en tirez-vous ?

Le fait de consulter son médecin avant d’aller voir un spécialiste s’est généralisé et c’est positif.

Les médecins de santé de secteur 1, qui n’ont par principe pas le droit de facturer des dépassements d’honoraires, y sont autorisés lorsqu’un patient les consulte sans l’aval de son médecin traitant. Cela légitime la pratique des dépassements d’honoraires.

C’est regrettable, comme est regrettable l’absence d’amélioration de la coordination entre généralistes et spécialistes, médecine de ville et hôpital, médecins et autres professionnels de santé, professionnels de santé et acteurs du champ social.

Alors selon vous, quelles sont les améliorations possibles ?

Le projet de loi sur la santé, qui devrait être discuté au Parlement en 2015, prévoit que les moins de 16 ans aient à leur tour un médecin traitant.

Il relance aussi le chantier du dossier médical partagé entre professionnels de santé, dont la création était prévue par la loi de 2004 : cela devrait améliorer la coordination des soins et le suivi des patients. Par ailleurs, le projet de loi prévoit de généraliser le tiers payant dès 2017. Car pour beaucoup de malades, l’avance de frais est un obstacle à l’accès aux soins. Le parcours de soins cherchait à responsabiliser financièrement le patient. Le tiers payant est donc un changement d’orientation.

 

En savoir plus

  • La rédaction
  • Crédit photo : B. Boissonnet / BSIP

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