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Parcours de soins coordonnés : un meilleur suivi et un meilleur remboursement

Respecter le parcours de soins coordonnés, c’est choisir un médecin traitant qui sera le pivot de votre suivi médical. C’est aussi pouvoir bénéficier d’un remboursement maximal.

Dès l’âge de 16 ans, vous êtes invité à suivre le parcours de soins coordonnés. Il vous faut donc déclarer un médecin traitant à votre caisse d’Assurance maladie. Le choix de ce professionnel, qui va vous suivre sur la durée, vous revient. Il peut être votre médecin généraliste ou un spécialiste (quelle que soit la spécialité) que vous consultez régulièrement.

La procédure est simple : préremplissez le formulaire dédié lors d’une consultation et faites-le compléter par votre médecin dès qu’il vous a donné son accord. Puis envoyez-le à votre caisse d’Assurance maladie. La démarche peut aussi être faite en ligne via « amelipro » par le médecin que vous avez choisi et avec votre accord. Si vous changez de médecin traitant, en cas de déménagement par exemple, vous devrez remplir un nouveau formulaire, avec le nouveau médecin choisi. Et vous pouvez changer de médecin traitant dès que vous le souhaitez, sans avoir à en informer le précédent, il suffit d’en informer votre caisse d’Assurance maladie.

À noter : pour les moins de 16 ans, le remboursement des frais de santé n’est pas soumis à la déclaration d’un médecin traitant. Néanmoins, il est conseillé aux parents (ou à l’un des deux) d’en choisir un pour leur enfant, qui bénéficie ainsi d’un meilleur suivi (prévention, croissance…).

Quel est le rôle du médecin traitant ?

Votre médecin traitant vous soigne régulièrement et est le premier à donner un avis médical sur votre état de santé. Il est également votre référent et vous oriente dans la gestion de vos démarches de santé et de votre dossier médical. Il vous suit dans la durée, vous aide à prévenir certains risques grâce à la prévention notamment (vaccination, dépistage, arrêt du tabac…) et organise votre suivi médical.

Il peut aussi vous orienter vers un « médecin correspondant » (médecin vers lequel vous oriente votre médecin traitant lorsqu’il le juge nécessaire), généraliste ou spécialiste. Par exemple un ORL si votre otite s’aggrave malgré le traitement, un cardiologue s’il suspecte un trouble du rythme cardiaque…

Quels remboursements dans le cadre du parcours de soins ?

Dans le cadre du parcours de soins, vous êtes remboursé normalement (à la fois la part obligatoire de l’Assurance maladie et la part complémentaire de votre mutuelle). Et c’est le cas lorsque vous consultez :

  • votre médecin traitant ;
  • un médecin correspondant que vous consultez sur recommandation de votre médecin traitant (spécialiste ou autre médecin généraliste) ;
  • les spécialistes qui vous suivent pour une affection de longue durée (votre médecin traitant en aura établi la liste) ;
  • un gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatre ou neuropsychiatre (de 16 à 25 ans), qui peuvent être consultés directement, sans passage préalable par votre médecin traitant. Ces médecins spécialistes cocheront la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins ;
  • lorsque vous consultez un autre médecin car vous êtes en déplacement (vacances, travail) ou en cas d’urgence. Ce médecin cochera la case « Hors résidence » sur la feuille de soins.
  • ou encore le remplaçant de votre médecin traitant (dans ce cas, indiquez sur la feuille de soins « médecin traitant remplacé »).

À noter : vous pouvez librement consulter un dentiste ou une sage-femme.

Dans certaines situations (exemples : affection de longue durée, maternité…), vous pouvez également bénéficier du tiers payant sur la part obligatoire (les montants remboursables peuvent être déduits automatiquement de votre paiement) et être exonéré du ticket modérateur.

Et si le parcours de soins n’est pas respecté ?

Si vous ne déclarez pas de médecin traitant ou si vous consultez un spécialiste en « accès direct » (sans passer par un médecin traitant) en dehors des cas mentionnés, vous ne serez remboursé qu’à hauteur de 30 % du tarif de base, au lieu de 70 %. Et votre complémentaire santé ne prendra pas en charge la différence.

Exemple : une consultation à 25 euros facturée par un médecin libéral conventionné de secteur 1 ne sera remboursée que 7,50 euros (hors franchise de 1 € appliquée sur les consultations) par le régime obligatoire, au lieu de 16,50 euros.

À noter : les patients bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État (AME), affiliés à une caisse de sécurité sociale d’une collectivité d’outre-mer (COM), et les étrangers de passage en France n’ont pas à désigner de médecin traitant. De même, le territoire de Mayotte, n’est pas soumis au parcours de soins.

Pour en savoir plus :

  • Pour connaître tous les détails en fonction de votre situation, rendez-vous sur le site de l’Assurance maladie.
  • Vous pouvez également suivre votre parcours de soins, selon votre situation, sur le portail ameli ou sur celui de la MSA.
  • Cécile Couturier
  • Crédit photo : B. Boissonnet / BSIP

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