Mieux comprendre les contrats responsables

Les « contrats responsables » des organismes complémentaires garantissent une qualité minimale de prestations. Rappel de ce dispositif encadré par la loi, et explication des principaux changements décidés en 2019.

Contrats responsable

Un contrat responsable est un contrat de complémentaire santé encadré par la loi qui comprend un socle minimal de garanties pour les patients. L’objectif de ce dispositif, instauré en 2002, est d’améliorer l’accès aux soins des assurés en instaurant une couverture minimale des frais de santé. Et ce, pour tout assuré qui dispose d’un contrat de complémentaire santé responsable, sans qu’aucune prise en compte de l’état de santé de l’assuré ne puisse être faite lors de l’adhésion au contrat.

En 2004, le cahier des charges des contrats responsables a été enrichi de prestations minimales supplémentaires, notamment en matière d’actes de prévention. Il a également interdit la prise en charge de la pénalité appliquée en cas de non-respect du parcours de soins par l’assuré, afin d’inciter les assurés à recourir au médecin traitant. Mais c’est en 2014 qu’a été renouvelé en profondeur le dispositif des contrats responsables. En effet, les garanties couvertes obligatoirement par les contrats responsables ont été renforcées, améliorant de fait l’accès aux soins des assurés bénéficiant de ce dispositif. Ainsi, ces contrats couvrent aujourd’hui, par exemple, l’intégralité du ticket modérateur (reste à charge, en dehors des éventuels dépassements d’honoraires pratiqués par le professionnel de santé) pour les soins remboursés par l’Assurance maladie (ces contrats restent toutefois libres de couvrir les frais de santé en lien avec les cures thermales, certains médicaments ou les spécialités et préparations homéopathiques), ainsi que les frais liés à l’hospitalisation.

À noter : la hauteur des remboursements dépend du secteur du médecin (voir notre article « Secteur 1-Secteur 2 : comment choisir son médecin ? ») et de leur adhésion ou non à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Réforme 2019 : quels changements ?

À ce jour, 95 % des contrats proposés par les complémentaires santé respectent les critères des contrats responsables. La nouvelle réglementation, votée en 2019, poursuit la même logique que celle initiée en 2002. L’objectif est de faire baisser le renoncement aux soins pour raison financière en assurant un seuil minimal de prise en charge des frais de santé. Par ailleurs, ce dispositif contribue à la réduction des dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins, et des tarifs de certains dispositifs médicaux comme les lunettes de vue par exemple.

Avec la réforme « 100 % santé », le cahier des charges des contrats responsables a été enrichi. Ces contrats ont l’obligation de couvrir intégralement le panier de soins « 100 % santé » composée d’actes et équipements de qualité et répondant aux besoins de santé de l’assuré en optique, audiologie et soins prothétiques dentaires. Des prix limites de vente sont alors imposés sur les soins et équipements du 100 % santé, permettant à chacun (qu’il ait adhéré ou non à une complémentaire santé), de bénéficier de soins de qualité avec un reste à charge prévisible et maîtrisé.
Le remboursement ne concerne plus seulement le ticket modérateur, mais s’étend à l’ensemble des frais engagés par l’assuré (dans la limite de seuils tarifaires et des produits du panier « 100 % Santé »). Pour toutes les autres dépenses couvertes par le régime obligatoire, il n’y a pas de changement : au minimum, les patients bénéficient, sauf exception(s), d’une prise en charge à hauteur du ticket modérateur.

Des dépassements d’honoraires limités chez le médecin

Désormais, on ne parle plus de Contrat d’accès aux soins (CAS) mais d’Option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam et Optam-CO en chirurgie et gynécologie-obstétrique). Les praticiens ayant adhéré à l’Optam s’engagent donc à pratiquer des dépassements d’honoraires limités. En contrepartie, les garanties des contrats responsables couvrent mieux, lorsqu’une telle prise en charge est prévue, ces dépassements d’honoraires. La prise en charge pour ces consultations devrait donc être plus favorable pour les patients.

Qu’en est-il du remboursement des médicaments et des prescriptions ?

Les contrats responsables ont l’obligation de couvrir la totalité du remboursement du ticket modérateur pour les médicaments à service médical rendu (SMR) important (pris en charge par l’Assurance maladie à 65 %). En revanche, la prise en charge des médicaments à service médical rendu (ou SMR) faible (remboursés à 15 % par la Sécurité sociale) ou modéré (remboursés à 30 % par la Sécurité sociale) et de l’homéopathie, n’est pas exigée dans les contrats responsables. Ce point reste à la libre appréciation de l’organisme de complémentaire santé.

Une meilleure protection en cas d’hospitalisation

La participation de l’assuré liée aux frais d’hospitalisation est prise en charge intégralement (en dehors des éventuels dépassements d’honoraires). Elle peut, dans certains cas (pour la réalisation d’actes particulièrement onéreux), être forfaitisée à 24 € mais reste intégralement couverte par les contrats responsables. Par ailleurs le forfait journalier hospitalier, facturé pour compenser les frais de structure liés à l’hospitalisation (nourriture, hébergement, etc.) qui s’élève à 20 € par jour, est également pris en charge au titre des garanties des contrats responsables.

À noter : le forfait journalier hospitalier est sans limitation de durée en établissements de santé, hors établissements médico-sociaux types maisons d’accueil spécialisées ou EHPAD.

Optique, quels sont les changements ?

Depuis le 1er janvier 2020, des équipements optiques garantis sans reste à charge sont proposés dans le cadre de la réforme « 100 % santé » et des contrats de complémentaire santé responsables. Les garanties des contrats prendront en compte cette évolution en 2020 à la date de leur renouvellement. Ces équipements, intégralement remboursables et aux tarifs plafonnés, seront composés d’une sélection de lunettes de vue de qualité (monture et verres), répondant aux besoins de santé des assurés.

Il existe désormais deux classes pour les équipements optiques :

  • la classe A, « 100 % santé », sans reste à charge ;
  • la classe B, hors « 100 % santé », pour laquelle les prix sont libres.

Depuis le 1er janvier 2020, l’opticien a l’obligation de remettre un devis à l’assuré comportant au moins une offre de lunettes 100 % santé sans reste à charge. L’assuré reste libre d’opter pour une offre 100 % santé ou non.

Pour les équipements de classe B, un plancher de 50 €, des plafonds de prise en charge fixés en fonction de la correction des lunettes de vue, ainsi qu’un plafond de prise en charge spécifique aux montures établi à 100 €, sont imposés dans le cadre des contrats responsables. Ceci limite donc la prise en charge de l’équipement (Assurance maladie obligatoire et complémentaire). Ces plafonds sont fixés afin de contribuer à contenir l’inflation dans ce secteur.

À noter : L’opticien pourra adapter la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction dans les mêmes conditions qu’aujourd’hui, en cas de renouvellement par l’opticien d’une ordonnance.

Quelles évolutions pour l’audition ?

A partir du 1er janvier 2021, les aides auditives seront regroupées en deux classes :

  • la classe I, « 100 % santé », correspond aux équipements sans reste à charge pour les patients ;
  • la classe II, hors « 100 % santé », correspond aux équipements à prix libre.

L’audioprothésiste devra systématiquement remettre un devis à l’assuré comportant au moins une aide auditive de classe I pour chaque oreille qui nécessite d’être appareillée. Bien entendu, le patient pourra s’il le souhaite opter pour d’autres équipements à tarif libre.

Les aides auditives de classe I seront intégralement prises en charge. De la même manière que pour l’optique, il s’agira d’appareils de qualité, tant d’un point de vue technique qu’esthétique et répondant aux besoins de santé de l’assuré.

Pour les équipements de classe II, un plafond de prise en charge est imposé au sein des contrats responsables, limitant la prise en charge totale (Assurance maladie obligatoire et complémentaire) à 1 700 € par oreille à appareiller. Cette limite est fixée pour contenir l’inflation de ce secteur, poussée par un financement de tarif toujours plus élevé des contrats de complémentaire santé.

Et concernant les soins dentaires ?

Pour les soins dentaires, trois types d’offres sont proposées aux patients :

  • Le panier « 100 % santé » : intégralement remboursé, il couvre les besoins essentiels et les plus courants en matière de prothèse, sans reste à charge (Couronnes céramiques, céramo-métalliques et métalliques, Inlays core, couronnes transitoires, bridges ou encore prothèses amovibles). Il garantit un accès à des matériaux de qualité et esthétiques (en fonction de la position de la dent à soigner).
  • Le panier aux tarifs maîtrisés : il comprend des soins prothétiques dentaires à des tarifs encadrés, permettant d’assurer un reste à charge modéré.
  • Le panier aux tarifs libres : il permet de choisir les techniques et matériaux les plus innovants, sans plafonnement de tarifs.

Depuis le 1er avril 2019, certains soins prothétiques se voient appliquer des honoraires limites de vente, permettant aux assurés de limiter leur reste à charge. Dès le 1er janvier 2020, certains soins prothétiques dentaires (couronnes et bridges) appartenant au panier de soins 100 % Santé seront intégralement pris en charge par l’Assurance maladie et les contrats de complémentaire santé responsables. L’intégralité du panier de soins 100 % santé (dont les bridges et prothèses amovibles) sera pris en charge à 100 % à compter de 2021 et à la date de renouvellement du contrat.

Contrats non responsables : des pénalités ?

Les contrats de complémentaire santé supportent diverses taxes, dont la taxe de solidarité additionnelle (ou TSA). Le dispositif des contrats responsables offre, en contrepartie du respect des obligations établies, des avantages fiscaux et sociaux dont une réduction de la TSA, passant de 20,27 % à 13,27 % lorsque le caractère « responsable et solidaire » défini par la loi est respecté.

En outre, si les contrats de complémentaires santé obligatoires d’entreprises sont responsables, l’employeur bénéficie alors de l’exonération de certaines cotisations (dans la limite d’un certain plafond). Les salariés, quant à eux, bénéficient d’un avantage fiscal dans le calcul de leur impôt sur le revenu (déductions de la part salariale).

Choisir d’offrir des contrats « non responsables » semble donc être moins favorable tant pour les complémentaires santé que pour les assurés, expliquant la présence très majoritaire de ce type de contrat sur le marché (plus de 95 % des contrats présents sur le marché de l’assurance maladie complémentaire).

  • Cécile Couturier
  • Crédit photo : Getty Images

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