Secteur 1- secteur 2 : comment choisir son médecin ?

Lorsqu’ils s’installent, les médecins ont le choix d’exercer sous trois secteurs d’exercice différents. Ainsi, si le médecin choisit de se faire conventionner par l’Assurance maladie*, celui-ci dispose de deux possibilités. On parle alors de secteur 1 et de secteur 2. Le choix de ces secteurs définira les tarifs qu’ils peuvent appliquer et les modalités de remboursement pour les patients.

Secteur 1- secteur 2 : comment choisir son médecin ?

Qu’est-ce que le secteur 1 ?

Le terme « médecin conventionné en secteur 1 » signifie que le médecin consulté applique obligatoirement les tarifs fixés dans la convention médicale, c’est-à-dire sans dépassement d’honoraires. Ce sont ces tarifs qui correspondent à la base de remboursement de l’Assurance maladie.

À quels niveaux de remboursement les patients d’un médecin en secteur 1 ont-ils droit ?

Dans ce cas, la base du remboursement de l’Assurance maladie, lorsque le malade est dans le parcours de soins (c’est-à-dire qu’il a bien déclaré un médecin traitant), est de 70 %. Certaines personnes peuvent néanmoins être prises en charge à 100 %. C’est le cas notamment des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, des personnes couvertes dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), et de celles affiliées à la CMU (couverture maladie universelle) ou l’AME (aide médicale de l’État), pour certaines prestations, ou encore en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

Concrètement, en secteur 1, le tarif de la consultation est fixé à 25 € si vous consultez votre médecin généraliste dans le cadre du parcours de soins. Le remboursement par l’Assurance maladie est alors de 16,50 €, une fois déduit 1 € de participation forfaitaire. Les sommes restant à la charge du patient, une fois le remboursement effectué par l’Assurance maladie, peuvent être prises en charge par une complémentaire santé.

Qu’est-ce que le secteur 2 ?

À la différence du médecin conventionné en secteur 1, le médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité de pratiquer des honoraires libres. Il est, en effet, autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires mais ceux-ci doivent être définis « avec tact et mesure ». Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance maladie. À noter que dans certains cas (ex : patients bénéficiaires de la CMU C et de l’ACS), le médecin de secteur 2 ne peut pratiquer de dépassement.

Parmi les médecins en secteur 2, certains sont adhérents à l’Optam ou à l’Optam Co (Option pratique tarifaire maîtrisée, l’Optam Co étant réservée aux chirurgiens et gynécologues-obstétriciens). Ils s’engagent, dans ce cas, à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés pour leurs actes cliniques (consultations) et techniques (interventions chirurgicales…). Le montant des éventuels dépassements d’honoraires reste à la charge du patient.

À quels niveaux de remboursement les patients de médecins en secteur 2 ont-ils droit ?

Quel que soit le tarif pratiqué par le médecin de secteur 2, l’Assurance maladie rembourse le malade sur la base du tarif de base, c’est-à-dire à 70 % du tarif conventionné en secteur 1, en sachant que si le médecin est adhérent à l’Optam ou à l’Optam Co le patient bénéficiera d’un meilleur niveau de remboursement (car le remboursement sera calculé sur un tarif de base plus élevé que pour les médecins de secteur 2 non Optam et non Optam Co). Les dépassements d’honoraires peuvent éventuellement être pris en charge par une complémentaire santé.

Comment savoir si un médecin est conventionné en secteur 1 ou 2 ?

L’Assurance maladie a mis en ligne sur son site un annuaire des professionnels de santé indiquant dans quel secteur ils se trouvent et les tarifs qu’ils appliquent, et s’ils sont adhérents ou non à l’Optam ou à l’Optam Co.

Tous les médecins, quel que soit le secteur qu’ils ont choisi, sont en outre tenus d’afficher leurs tarifs dans leur cabinet.

Le cas des médecins non conventionnés

Quelques médecins en France (leur nombre est estimé à environ 500 (sur 113 000 médecins exerçants en libéral en 2017) n’ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale. Leurs honoraires sont entièrement libres et il n’y a aucun contrôle sur d’éventuels excès des tarifs pratiqués.

À savoir : dans ce cas, l’Assurance maladie ne prend en charge qu’une faible partie du montant de la consultation (on applique dans ce cas un tarif dit « d’autorité ») : 4 € pour une consultation à 25 €.

Qu’en est-il de la téléconsultation ?

La téléconsultation est facturée par le médecin au même tarif qu’une consultation en face-à-face, soit entre 25 € et 58,50 € selon la spécialité et le secteur d’exercice du médecin (secteur 1, secteur 2).

Les modalités de remboursement sont les mêmes que pour une consultation classique. L’Assurance Maladie prend en charge 70 % du tarif conventionné de la consultation (ou davantage si, par exemple, la téléconsultation porte sur une affection de longue durée dans le cadre d’un protocole de soins).

Les soins prescrits à la suite de la téléconsultation sont pris en charge dans les conditions habituelles.

* En France, la convention médicale est un ensemble de textes qui organise les relations entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie (et notamment les droits et obligations de chacun, les tarifs pratiqués, les modalités de remboursement des actes médicaux…). En échange de tarifs régulés pour leurs actes, dont la consultation, une partie de leurs cotisations et charges est prise en charge.

  • Paola Da Silva
  • Crédit photo : Getty Images

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